Anàlisi econòmic de l'assistència sanitària dels EEUU |
Ben Bernanke,
actual president de la
Rserva Federal d'EEUU |
En Estados Unidos, desde que se dispone de datos, los gastos sanitarios reales per cápita han aumentado más deprisa que la renta real per cápita. En porcentaje de la renta nacional, los costes sanitarios han pasado de solo un 4% en 1940 a alrededor de un 14% en la actualidad. Este aumento se debe en parte a las nuevas y caras tecnologías y a las operaciones médicas. Sin embargo, una gran parte del aumento de los gastos médicos no tiene nada que ver con estos avances tecnológicos, sino que se debe a cambios fundamentales de la forma en que se financian los servicios médicos.
El cambio más importante ha sido la aparición del llamado sistema de pago por parte de terceros. A principios del siglo XX, muchas personas se aseguraban contra las enfermedades graves, pero pagaban de su propio bolsillo la asistencia médica habitual. Pero desde la Segunda Guerra Mundial, y cada vez más desde mediados de los años 60, la gente depende del seguro incluso para los servicios médicos habitua les. Una parte de este seguro la financian los empresarios y otra el Estado.
La difusión del seguro médico, especialmente del que financia el Estado, se debe en gran parte a la creencia en que la imposibilidad de una persona de pagar la asistencia sanitaria no debe impedirle recibir la atención médica necesaria. De hecho, el seguro médico ha contribuido mucho, sin duda, a proteger a la gente con dificultades económicas. La dificultad se halla en que en su forma más habitual también ha originado, literalmente, un despilfarro de cientos de miles de millones de dólares todos los años.
Aplicació del criteri cost-beneficiPara comprender este despilfarro, debemos darnos cuenta de que aunque los servicios médicos se diferencian en muchos aspectos de otro tipo de servicios, son iguales en un aspecto fundamental: el criterio sensato del coste-beneficio es el único sensato para saber qué servicios deben dispensarse. El hecho de que un tratamiento médico tenga algún beneficio no significa por sí solo que deba llevarse a cabo. Sólo debe realizarse si su beneficio, concebido en un sentido amplio, es superior a su coste.
Los costes de los tratamientos médicos son relativamente fáciles de calcular utilizando los mismos métodos que se aplican a otros bienes y servicios, pero la medida habitual de su beneficio, que es la disposición de una persona a pagar, puede no ser aceptable en el caso de muchos servicios médicos. Por ejemplo, casi ninguno de nosotros diría que está injustificado realizar una apendicectomía que salva una vida meramente porque la persona que la necesita sólo puede pagar la mitad de su coste de 2.000$. Cuando una persona carece de los recursos necesarios para pagar un servicio médico que la mayoría de nosotros consideramos que es essencial, la societat es reonsable, al menors en cierta medica, de ayudar.
Sin embargo, otros muchos gastos médicos no son tan acuciantes como una apendicectomía de urgencia. Por ejemplo, tras esta operación, el paciente ha de permanecer un tiempo en el hospital para recuperarse. ¿Cuánto tiempo? ¿2 días? ¿5? ¿10? El principio del coste-beneficio es fundamental para analizar inteligentemente estas cuestiones. Pero como muestra el ejemplo siguiente, el sistema de pago por parte de terceros ha eliminado casi por completo del campo de la asistencia sanitaria el análisis basado en el coste-beneficio.
¿Cuánto tiempo debe permanecer David en el hospital? Para prevenir sus constantes inflamaciones de garganta, David tiene intención de someterse a una amigdalectomía. Su cirujano le dice que la estancia hospitalaria media tras esta operación es de 2 días (algunas personas sólo están 1 día, mientras que otras están 3, 4 o incluso 5). Las habitaciones hospitalarias cuestan 300$ al día. Si la curva de demanda de días de hospital de David es la que muestra la gráfica
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La demanda de asistencia hospitalaria.La curva de demanda (D) de asistencia hospitalaria postoperatona tiene pendiente negativa. exactamente igual que cualquier otra curva de demanda. Cuando los precios son más altos, la gente decide permanecer menos dias en el hospital, no porque no sea beneftcioso quedarse. sino porque prefiere gastar su dinero en otras cosas. |
Si David debe pagar él mismo la habitación, la mejor opción para él será quedarse 1 día solamente. Pero si el seguro cubre totalmente el coste de la habitación, el coste marginal para él será cero. En ese caso, permanecerá 3 días.
El principio del coste-beneficio nos dice que la permanencia en el hospital solo debe prolongarse un día más si el beneficio es como mínimo tan grande como el coste de los recursos necesarios para prolongarla. Pero cuando el seguro cubre todos los costes hospitalarios, el paciente ve un coste marginal nulo, cuando en realidad es de varios cientos de dólares. Según el criterio del coste-beneficio, pues, cuando el seguro cubre todos los gastos, las estancias hospitalarias son despilfarradoramente largas.
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El área del triángulo sombreado inferior (300$) representa el beneficio de prolongar la estancia de 1 a 3 días. Como el coste de los 2 días de más es de 600$ el área del triángulo superior (300$) representa la pérdida de excedente económico provocada por la prolongación de la estancia en el hospital.
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¿Cuánto despilfarro provoca la cobertura total del seguro?Utilizando la información sobre la demanda y los costes calculamos el despilfarro que provoca un seguro que cubre todos los costes de la habitación ocupada por David.
Si el coste marginal de la estancia durante un día más en el hospital es de 300$, la curva de oferta de días de habitación en un mercado abierto sería horizontal en 300$. Si David tuviera que pagar ese precio, decidiría permanecer 1 día. Si permaneciera más de 1 día, el coste aumentaría a razón de 300$ al día.
La búsqueda de una solución El economista W. G. Manning y varios coautores realizaron un experimento en el que asignaron sujetos aleatoriamente a dos tipos de pólizas de seguro médico . El primer grupo recibió un seguro de cobertura total que cubre desde el primer dólar, lo cual significa que el seguro cubría el 100% de los gastos médicos. El segundo grupo recibió una póliza con un “deducible de 1.000$”, lo que significa que sólo cubría los gastos que sobrepasaran los 1.000$ al año. Manning y sus colegas observaron que las personas que tenían pólizas con un deducible de 1.000$ gastaron entre un 40 y un 50% menos en asistencia sanitaria que los que tenían una cobertura desde el primer dólar. Y lo que es más importante, no existían diferencias mensurables entre los resultados sanitarios de los dos grupos.
Si nos fiamos de los resultados del estudio de Manning, parecen indicar que el aumento de los gastos médicos registrado desde la Segunda Guerra Mundial en Estados Unidos se ha debido en gran parte al crecimiento del seguro médico que cubre desde el primer dólar.
Algunos dirían que los servicios médicos destinados a los pobres y a los ancianos no deberían tener cantidades elevadas deducibles porque los desembolsos que tendrían que hacer impondrían una carga demasiado grande a su familia. Por ejemplo, se podría incluir a todos en los seguros médicos elevados deducibles y dar a los pobres un estipendio anual para sufragar los gastos médicos iniciales que el seguro no cubriera. Al final del año, podrían quedarse con el estipendio que no gastasen.
La revolución de las HMOEn Estados Unidos, el elevado coste del seguro sanitario convencional llevó a muchas personas, en la década de 1990, a optar por una Health Maintenance Organization (HMO, organización de mantenimiento de la salud). Una HMO es un grupo de médicos que dispensa a sus pacientes sus servicios a cambio de una cuota anual fija. Como muestra el siguiente ejemplo, el incentivo para dispensar cualquier servicio médico es menor en el caso del contrato habitual de una HMO que en el del seguro médico convencional.
Cuando un paciente va al médico quejándose de que tiene una rodilla hinchada, el médico tiene varias opciones. Tras oír al paciente describir sus síntomas y examinar la rodilla manualmente, puede prescribir medicamentos antiinflamatorios y aconsejar al paciente que se abstenga de realizar mucha actividad física durante un tiempo o puede aconsejarle que se someta a una resonancia magnética, cara prueba de diagnóstico que genera imágenes del funcionamiento interno de la articulación dañada. El médico de una HMO no recibe ningún ingreso adicional si solicita la resonancia, ya que todos los servicios están cubiertos por la cuota anual fija que paga el paciente. En cambio, en un seguro de enfermedad convencional, el médico es reembolsado con una cantidad fija,por cada servicio adicional dispensado.
Las personas que optan por una HMO pagan menos por sus planes sanitarios que las que mantienen el seguro médico convencional, ya que el contrato de una HMO da un poderoso incentivo a los médicos para no prescribir servicios que no son esenciales. Sin embargo, muchas personas temen que a veces no se les atienda bien debido a ese mismo incentivo. Este temor ha llevado a proponer medidas legislativas que concedan a los pacientes el derecho a recurrir cuando una HMO les niega la asistencia.
La financiación del seguro sanitarioLo que es sorprendente, sin embargo, es que, a pesar de la tendencia a optar por los planes menos caros de las HMO, en el año 2005 unos 45 millones de estadounidenses no tuvieran ningún tipo de cobertura sanitaria. Los políticos de los dos partidos están de acuerdo en que hay que hacer algo para expandir la cobertura sanitaria. Pero antes de poder resolver de una manera inteligente este problema, debemos comprender primero por qué tantas personas carecen de cobertura.
En el país más rico del mundo, ¿por qué hay tantas personas que carecen de seguro?Aunque la renta de la mayoría de los estadounidenses es más alta que nunca, millones de familias continúan teniendo diariamente dificultades económicas. Por ejemplo, en 1998, en plena expansión económica, 1 familia de cada 68 se declaró en quiebra, cifra superior al número de familias cuyos hijos se licenciaron en la Universidad ese año. En estas circunstancias, es fácil ver por qué muchas familias que gozan generalmente de buena salud pueden tener la osadía de tentar a la suerte. Al fin y al cabo, la cobertura sanitaria de una familia de cuatro miembros sin enfermedades previas cuesta hasta 5.000$ al año, cantidad que casi siempre es mucho mayor que lo que gasta esa familia en servicios médicos. El dinero adicional podría servir, por ejemplo, para pagar los estudios en una escuela mejor o, al menos, para mantener a raya a los acreedores.
A medida que aumenta el número de personas que cancelan su cobertura sanitaria, no tener seguro resulta más aceptable desde el punto de vista social. Antes se consideraba que los padres que no compraban un seguro médico para su familia eran irresponsables, pero este estigma perdió parte de su efecto al aumentar el número de personas sin asegurar. Para empeorar las cosas, la composición del grupo de asegurados ha cambiado. A medida que ha aumentado el número de familias sanas que han renunciado al seguro, las que quedan tienden a estar más enfermas y a ser más caras de tratar, lo cual ha hecho que suban las primas. En suma, el sistema de seguro médico de Estados Unidos ha entrado en una espiral descendente a largo plazo. Y el problema se agravará a medida que sea mayor el número de personas que no tienen seguro, ya que los costes que soportan los que lo siguen teniendo continuarán disparándose.
El Gobierno podría eliminar la espiral descendente reembolsando simplemente a cada familia hasta un máximo de 5.000$ al año por el seguro médico. El personal administrativo no tendría que indicar a qué doctores debemos acudir o microgestionar cualquiera de los demás detalles. Tramitaría simplemente los ingresos generados por el seguro y enviaría cheques con el reembolso. Este plan parece caro, pero en realidad costaría menos que el sistema actual. Los principales ahorros procederían del suministro de una asistencia más eficaz desde el punto de vista de los costes a las personas que actualmente carecen de seguro.
En el sistema actual, las pequeñas enfermedades que padecen las personas que no tienen seguro y que no reciben tratamiento a menudo se convierten en graves enfermedades, que son mucho más caras de tratar. Y cuando esas enfermedades afectan a personas que no tienen seguro, casi siempre se tratan, a menudo en caras salas de urgencia. La carga resultante para los hospitales se traduce en unos honorarios más altos y en un aumento de la ayuda pública, los cuales actualmente salen en gran parte del bolsillo de los contribuyentes de renta alta que tienen un seguro médico.
El presupuesto total necesario para reembolsar a cada familia estadounidense 5.000$ del seguro sanitario —unos 350.000 millones al año— evidentemente exigiría unos impuestos más altos. Pero en el caso de las personas cuya empresa les facilita actualmente un seguro médico, estos impuestos serían compensados por una subida de los sueldos. Al fin y al cabo, las empresas ofrecen un seguro no porque sean caritativas sino porque es una manera eficaz de competir por los trabajadores. Una empresa que no ofreciera unos sueldos más altos a los trabajadores que antes estaban asegurados correría el riesgo de que se fueran a otra empresa que sí los ofreciera.
Un programa universal de reembolso no impondría ninguna carga neta a los con-tribuyentes debido tanto a los ajustes de los sueldos como a las reducciones del elevado coste de la asistencia para los que no están asegurados. Y al dar un poderoso incentivo a todas las familias para comprar un seguro, invertiría la espiral descendente actual.
Los que critican la reforma de la asistencia sanitaria dirían que, si algunas personas quieren ahorrar dinero no teniendo un seguro médico, es su problema o su voluntad, pero también es un problema para el resto de la sociedad, que si no se resuelve, será cada vez más grave.
BERNANKE, Ben S;FRANK, R.H (2007)
Principios de economía. Mc Graw Hill, Madrid 200
pàg 450
